Мы рекомендуем
Рекомендуемая косметика для ухода за вашими ногами

Основные клинические рекомендации при ревматоидном артрите: диагностика и правила лечения

Ревматоидный артрит – системная хроническая форма воспаления суставов, при которой иммунитет разрушает не только синовиальную оболочку, но и другие соединительные ткани (включая внутренние органы). У женщин встречается в 3 раза чаще, а также поражает до 5% населения после 60 лет.

Лечение болезни сложное и практически всегда пожизненное, а схему терапии любой врач подбирает, опираясь на общепринятые медиками клинические рекомендации.

фото 1

Национальное руководство: диагностические рекомендации при ревматоидном артрите

Для начала кратко расскажем о том, как проводится стандартная диагностика ревматоидного артрита и какие дополнительные методы обследования помогают поставить точный диагноз.

Лабораторные анализы

Ревматолог при подозрении на РА назначает исследования:

  • крови и мочи (общеклинический);
  • кала на скрытую кровь;
  • на активность печеночных ферментов (АЛТ и АСТ);
  • на наличие С-реактивного белка (сокр. С-РБ) и ревматоидного фактора (сокр. РФ);
  • на уровень АЦЦП;
  • биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, триглицеридов, холестерина, билирубина, креатинина, глюкозы);
  • микрореакция крови (реакция преципитации) для выявления сифилиса.

Если пациент обращается впервые, то также проводят обследование на наличие половых инфекций методом иммуноферментного анализа (ИФА) – хламидиоз, трихомониаз, гонорею. Лечат выявленное ЗППП до назначения терапии артрита.

Дополнительно и при пребывании в стационаре берут анализы на гепатит, ВИЧ-инфекцию, суточную протеинурию и биопсию на нарушение белкового обмена (амилоидоз).

Аппаратные исследования

Из инструментальных методов в диагностике и мониторинге течения РА используют:

  • рентгенографию кистей каждый год, суставов таза и других сочленений по показаниям;
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – обследование слизистой кишечника и желудка;
  • УЗИ почек и органов брюшной полости;
  • флюорографию грудной клетки;
  • ЭКГ.

Дополнительно могут назначить прохождение ЭХО-КГ, компьютерной томографии грудной области.

фото 2

Диагностические критерии Американской лиги ревматологов

Они общеприняты и используются медиками всех стран:

  • поражение трех и более сочленений;
  • скованность по утрам;
  • симметричное воспаление суставов;
  • поражение кистей рук;
  • повышенное содержание РФ в крови;
  • наличие подкожных ревматоидных узелков;
  • изменения на рентгеновском снимке – остеопороз костей вблизи суставов, наличие кист, эрозий.

Для постановки диагноза должно быть обнаружено хотя бы 4 из 7 перечисленных критериев.

Внесуставные проявления

Обратить внимание необходимо и на изменения вне суставов, которые нередко сигнализируют об активном развитии ревматоидного артрита:

  • Недомогание, утомляемость, снижение веса, субфебрильная температура (могут иметь место уже на ранних стадиях).
  • Со стороны сердца и сосудов: васкулит, атеросклероз, перикардит, гранулематоз клапанов.
  • Подкожные узелки, незначительное омертвение ткани вблизи ногтевого ложа, утолщение кожного покрова.
  • Со стороны глаз: склерит, язвенная кератопатия, кератоконъюнктивит, склеромаляция.
  • Поражение нервной ткани: миелит шейной области, нейропатии, мононеврит.
  • Нефрит, амилоидоз, васкулит почек.
  • Малокровие, нейтропения, тромбоцитоз.

При тяжелых инфекционных заболеваниях и поражениях сердца прогноз ревматоидного артрита значительно усугубляется.

Ребята! 1 июля, совместно с мужем мы запустили авторский онлайн-клуб единомышленников на тему здоровья, фитнеса и долголетия.

4ampion.club - это экосистема, которая заставит тебя развиваться, несмотря ни на что!

Жми получать уведомления, чтобы быть в курсе новостей!

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит неизлечим. Поэтому основная задача лечения – добиться полной ремиссии или хотя бы снизить частоту рецидивов.

Общая тактика медикаментозного лечения

Схема терапии РА препаратами основывается на нескольких правилах. Во-первых, чем раньше начнется применение базисных средств (БПВП), тем успешнее будет лечение.

Обязательны к учету факторы неблагоприятного развития болезни – повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, высокие значения РФ, быстрое разрушение суставов. В таких ситуациях лекарством выбора является цитостатик Метотрексат. Его начинают принимать с 7,5 мг в неделю, в течение 3 месяцев увеличивая дозировку до 25 мг/нед.

Важно! Активность лечения базисными препаратами должна быть особенно высокой, если между первыми симптомами и началом терапии прошло более полугода.

И наконец, эффективность терапевтическим мер оценивается путем систематических лабораторных и аппаратных исследований. Лечение пациента с РА должно быть максимально индивидуальным, при необходимости привлекаются специалисты других профилей.

Немедикаментозная терапия

Кроме лекарственных препаратов большое значение имеют вспомогательные методы лечения. В первую очередь это физиотерапия:

  • лазерное воздействие;
  • тепловые процедуры (аппликации с глиной, парафином, озокеритом, прогревание солью, специальными аппаратами);
  • криотерапия для облегчения боли;
  • электрофорез с медикаментозными средствами;
  • ультразвук.

В стадии ремиссии показана лечебная гимнастика и прохождение курса санаторно-курортного лечения. Также в лечении РА используются ортопедические устройства, которые помогают минимизировать деформацию суставов. Это может быть специальная обувь, корсет для шейного отдела, шины для пальцев и запястья, стельки.

Необходимо поддерживать в норме массу тела, соблюдать диету. В меню должно входить достаточно свежих овощей и фруктов, а также продукты, содержащие много полиненасыщенных жирных кислот (льняное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир).

Запомните! Правильное питание не только помогает снизить активность воспаления, но и уменьшает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Важно избегать стресса, отказаться от вредных привычек и уделять внимание профилактике инфекционных заболеваний.

Основные рекомендации по лечению ревматоидного артрита препаратами

Медикаментозное лечение РА включает разные группы препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные средства (сокр. НПВС, или НПВП);
  • базисную терапию (БПВП);
  • глюкокортикостероиды (ГКС);
  • биологические препараты;
  • дополнительно витамины и другие добавки по усмотрению лечащего врача.

НПВС

Назначение нестероидных противовоспалительных средств – уменьшить боль, активность воспаления, отечность. Примеры лекарств – Диклофенак, Мовалис, Ибупрофен, Нимесил, Индометацин, Пироксикам, Мелоксикам.

Внимание! НПВС – симптоматические препараты, они никак не воздействуют на первопричину ревматоидного артрита и не останавливают процесс деструкции суставов.

В соответствии с национальным руководством использование этих средств проводится по правилам:

  • Подбирать то или иное НПВС следует индивидуально, с учетом всех особенностей пациента (стадии РА, активности развития, противопоказаний, попутных заболеваний, возможностей бюджета больного и т. д.). Выбор препарата осуществляют в течение 2 недель.
  • Терапия НПВС должна сочетаться с активным лечением базисными средствами.
  • Нельзя назначать одновременно два и более нестероидных противовоспалительных лекарства.
  • Если у пациента в анамнезе есть поражения слизистой ЖКТ (язва, эрозии), то для защиты желудка и кишечника дополнительно применяют ингибиторы протонной помпы, например, Омепразол.

Селективные блокаторы ЦОГ-2 дают значительно меньше осложнений на ЖКТ в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ.

фото 3

Рекомендуемые дозировки некоторых НПВП:

  • Кетопрофен – 3-4 раза в сутки по 25-100 мг;
  • Ацеклофенак – 2 приема в день по 100 мг;
  • Ибупрофен – 3-4 раза/сут по 300-600 мг;
  • Этодолак – всего 600-1200 мг в сутки в 3-4 приема;
  • Мелоксикам – один раз в день по 7,5-15 мг.

Глюкокортикостероиды

Общие рекомендации по применению ГКС:

  • используют, как и НПВС, в сочетании с БПВП;
  • доза не превышает 8 мг в сутки, а курс не должен быть продолжительным;
  • в отдельных случаях могут замедлять разрушение суставов (Метилпреднизолон);
  • длительный прием вызывает побочные эффекты (остеопороз костей, атрофия тканей, токсическое поражение печени, снижение иммунитета и другие).

Внимание! Назначать терапию ГКС может только ревматолог. Самолечение гормональными препаратами недопустимо!

Основные показания к использованию глюкокортикоидов при РА:

  • если противопоказаны НПВС, например, при язвенной болезни;
  • для снижения воспалительного процесса в период, пока не выбрано БПВП, а также при обострении артрита и осложнениях базисной терапии;
  • отсутствие эффективности НПВС и БПВП;
  • для снятия рецидива при серонегативных формах РА.

ГКС в терапии РА применяют локально в форме внутрисуставных инъекций и посредством пульс-терапии. Уколы в пораженные сочленения делают в раннем периоде артрита и для снятия обострений синовита. Для этого чаще всего используют Бетаметазон.

фото 4

Пульс-терапия – это введение больших доз ГКС коротким курсом. Показана при серьезных системных поражениях и иногда для быстрого снятия обострений. Без острой необходимости метод не используют.

Важно! Пациентов, получающих терапию ГКС, регулярно обследуют на выявление остеопороза, гипергликемии, ухудшения зрения, артериальной гипертензии, уровень глюкозы в моче и другие изменения.

Базисные препараты

Лечение БПВП длительное, непрерывное и назначается независимо от степени и стадии РА. Базисные средства имеют немало побочных эффектов, хоть и не таких тяжелых, как у ГКС, поэтому пациенты с ревматоидным артритом в ходе терапии проходят систематическое обследование.

Препарат выбора – Метотрексат, поскольку обладает самым лучшим сочетанием таких свойств как эффективность и уровень токсичности. Отменить его и назначить другое БПВП (соли золота, сульфаниламиды) могут только при непереносимости и развитии побочных действий, что встречается нечасто.

Принимают Метотрексат раз в неделю перорально, реже путем инъекций. Стартовая дозировка – 7,5 мг/нед, а при проблемах с почками и для пожилых – 5 мг/нед. Увеличение дозы и ее максимальный уровень (не более 25 мг) определяет врач. Каждую неделю после приема Метотрексата нужно выпивать 5-10 мг фолиевой кислоты. Это снижает риск развития побочных эффектов со стороны почек, печени и ЖКТ.

Если Метотрексат противопоказан, то его заменяют на какое-либо из средств:

  • Сульфасалазин,
  • Лефлуномид,
  • Циклоспорин,
  • Азатиоприн,
  • Д-пеницилламин и др.

Базисное лечение начинают с монотерапии, а в дальнейшем назначают 1-3 БПВП для постоянной терапии. Либо наоборот, в начале применяют комбинацию нескольких БПВП, а затем переходят на какое-то одно средство.

фото 5

Моноклональные антитела при ревматоидном артрите (генноинженерные биологические средства, ГИБП)

Это новейшие лекарства, созданные путем генной инженерии. При ревматоидном артрите их применяют, если нет эффекта от стандартного лечения (БПВП+симптоматические средства) или при его непереносимости, а также при высокой активности заболевания. Примеры ГИБП – Инфликсимаб, Этанерцепт, Голимумаб, Ритуксимаб, Тоцилизумаб.

Противопоказания к приему:

  • сердечно-сосудистая недостаточность 3-4 класса;
  • несовершеннолетний возраст;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • тяжелые инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, ВИЧ, сепсис и другие);
  • демиелинизирующие болезни нервной системы (перенесенные или наличествующие).

Рекомендации по дозировке некоторых биологических препаратов:

  • Этанерцепт – дважды в неделю по 25 мг или один раз 50 мг, курс не более полугода (средством не лечат людей с массой тела менее 62,5 кг);
  • Голимумаб – 50 мг подкожно раз в месяц в один и тот же день;
  • Инфликсимаб – 3 мг/кг веса в виде внутривенных капельниц в течение двух часов; повторяют процедуру спустя 2 и 6 недель в той же дозировке; затем с периодичностью раз в 2 месяца. Длительность курса определяет врач.

Хирургическое лечение при РА

Оперативное вмешательство рекомендовано при:

  • разрыве сухожилия или его угрозе;
  • сильных деформациях и подвывихах, не позволяющих совершать даже простых движений;
  • ревматоидные узелки, склонные к изъязвлению;
  • бурситы, снижающие работоспособность;
  • защемление нерва из-за воспаления синовиальной оболочки.

Применяют такие виды хирургической терапии – артродез, эндопротезирование (замена сустава) и синовэктомия (иссечение синовиальной оболочки).

фото 6

Хондропротекторы при ревматоидном артрите: Алфлутоп, Терафлекс и другие

Основными показаниями к назначению этих средств являются артроз, остеохондроз, спондилез. При ревматоидном артрите хондропротекторы не входят в перечень необходимых препаратов (их нет в клинических рекомендациях). Однако они и не противопоказаны. Врач-ревматолог может назначить их, чтобы замедлить разрушение хрящевой ткани, спровоцированное воспалением.

Клинические рекомендации по ревматизму

Это заболевание связано со стафилококковой инфекцией, которая поражает соединительные ткани. Воспаление при ревматизме генерализованное, поражает не столько суставы, сколько сердце и другие внутренние органы.

Опасность! Основное осложнение ревматической лихорадки, пролеченной несвоевременно, – это приобретенный порок сердца.

Лечебные рекомендации в отношении ревматизма таковы:

  • постельный режим и госпитализация;
  • прием антибиотиков пенициллинового ряда курсом 14 дней;
  • противовоспалительные средства (ГКС Преднизолон до 40 мг в сутки в таблетках; при начале приема в первые дни болезни можно избежать порока сердца);
  • если выражены боли в суставах, то дополнительно применяют НПВС;
  • при отсутствии эффекта от ГКС назначают слабые иммунодепрессанты (Делагил, Плаквенил).

Лечат ревматизм острой формы минимум 8 недель, подострой – в 2 раза дольше.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: лечение системной формы

Системная разновидность ювенильного идиопатического артрита имеет отличительные признаки:

  • возникает до 16 лет;
  • хроническое поражение суставов;
  • двухнедельная лихорадка;
  • спленомегалия (увеличение селезенки) и/или гепатомегалия (увеличение печени);
  • преходящие эритематозные высыпания;
  • лимфаденопатия.

Стандартная терапия не всегда эффективна при системной форме ЮА. В нее входят НПВС, внутривенное вливание иммуноглобулина, прием ГКС внутрь и цитостатики. Сегодня медики ищут новые методы лечения такого артрита, и эффективным решением проблемы стали биологические средства, в частности, Актемра (Тоцилизумаб). По данным исследований, положительный результат терапии отмечается у 98% больных (по данным Русского Медицинского Журнала №30 от 13.11.2012).

Полезное видео

Врачи рассказывают об осложнениях ревматоидного артрита в программе «О самом главном».

Заключение

Ревматоидный артрит требует длительного лечения и тщательного подбора препаратов. Основу терапии составляют базисные средства, НПВС, глюкокортикостероиды и при необходимости биологические лекарства. Схему терапии выбирает только специалист в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями.

Добавить комментарий
Наверх